1月22日，西安市医疗保障局发布2起违规使用医保基金典型案例，均为参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金事件。
 
鄠邑区医保部门在大数据筛查中发现，王某受雇佣从事果园打药工作时，因脚踩车辆座位取打药枪头时不慎摔倒受伤，该事故属于用人单位责任范畴，依法应由第三方负担，不属于基本医保报销范围。但王某在住院治疗时虚构受伤原因，自述“在家上厕所时受伤”，骗取医保基金0.59万元。医保部门已依法追回全部违规基金，并将其涉嫌骗保线索移送公安机关处理，公安机关已对王某采取取保候审刑事强制措施。

根据检察机关移送线索，长安区医保局发现参保人陈某两次住院报销涉嫌违规。经大数据筛查和现场调查确认，陈某受雇搭建遮阳棚时摔伤，属于第三方责任且已获赔偿，不应由医保基金支付。但其两次住院均隐瞒事实，以个人意外名义报销，造成医保基金违规支付3.75万元。医保部门约谈并宣讲政策后，陈某主动退回全部费用，相关涉嫌骗保线索已移送公安机关侦办。

上述两起案例均属于参保人在发生第三方责任事故后，故意隐瞒受伤真实原因，虚构受伤经过，以“个人意外”等名义申请医保报销，骗取医保基金的典型情形。此类行为隐蔽性强、危害性大，是当前医保基金流失的重要风险点之一。（记者 苏珊）
 

编辑/席静