职工医保门诊共济保障机制改革，参保人会吃亏吗？陕西医保局最新回应

陕西职工医保门诊共济保障机制开始实施后，近期这项政策成为热议话题，职工医保门诊共济保障机制改革后参保人的权益是否会受到影响？2月15日陕西省医疗保障局发布消息，针对近期参保职工关注的相关热点问题进行解答。
 
门诊保障方式改革实施后，参保人保障提升了吗?

开展门诊保障方式的改革，参保人的保障会有一定提升。一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。

二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。
 
改革的原因是医保基金不够用了吗？

据了解，2022年陕西省职工医保基金收入440.64亿元，支出268.90亿元，累计节余777.28亿元（其中个人账户累计结余416.12亿元）。总体上看，陕西省职工医保基金收支平衡，收支规模与经济社会发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50%报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下牢固基础。
 
改革后个人账户划入少了，“吃亏”了？

改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是个人账户资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没有疾病，到老年的时候用，但是依靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的医疗需求。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。四是发挥基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用医保基金有效管理，个人账户的权益并没有被侵蚀，积累照样归自己使用。
 
来源：陕西省医疗保障局
编辑：韩林玲